فرم IMM5709

مشخصات فردی

شماره خاص متقاضی

انتخاب زبان

گزینه انتخاب شده

نام خانوادگی

نام

آیا تا به حال از نام دیگری استفاده کرده اید؟

نام و نام خانوادگی

نام	نام خانوادگی

جنسیت

تاریخ تولد

محل تولد

شهر	کشور

تابعیت (شهروندی)

محل سکونت فعلی

کشور	وضعیت	موارد دیگر	تاریخ شروع	تاریخ پایان

آیا در 5 سال گذشته در کشور دیگری بیش از 6 ماه مقیم بوده اید؟

سایر کشورهای اقامت در 5 سال گذشته برای بیش از 6 ماه

کشور	وضعیت	موارد دیگر	تاریخ شروع	تاریخ پایان

وضعیت تاهل فعلی

تاریخ شروع تاهل

نام همسر فعلی

نام خانوادگی	نام

آیا قبلاً ازدواج کرده اید؟

مشخصات همسر قبلی

نام خانوادگی همسر قبلی	نام همسر قبلی	نوع رابطه	تاریخ شروع رابطه	تاریخ پایان رابطه	تاریخ تولد همسر قبلی

زبان ها

زبان مادری

آیا قادر به مکالمه انگلیسی یا فرانسه هستید؟

تسلط شما به کدام زبان بیشتر است؟

آیا در آزمون زبان تایید شده شرکت کرده اید؟

گذرنامه

شماره گذرنامه

کشور محل صدور

تاریخ صدور

تاریخ انقضا

استفاده از گذرنامه تایوان

استفاده از گذرنامه فلسطین

شناسنامه/کارت ملی

آیا شناسنامه یا کارت ملی دارید؟

شماره مدرک

کشور محل صدور

تاریخ صدور

تاریخ انقضا

اقامت امریکا

آیا کارت اقامت (گرین کارت) امریکا دارید؟

شماره سند

تاریخ انقضا

اطلاعات تماس

نشانی فعلی پستی

صندوق پستی	شماره آپارتمان/واحئ مسکونی	شماره ساختمان	نام خیابان	شهر	کشور	استان	کدپستی

نشان مسکونی و نشان پستی متفاوت است؟

نشان مسکونی

شماره آپارتمان/واحد مسکونی	شماره ساختمان	نام خیابان	شهر	کشور	استان	کدپستی

شماره تلفن

نوع (ثابت/همراه)	کد کشور	شماره تلفن

شماره تلفن دیگر

نوع (ثابت/همراه)	کد کشور	شماره تلفن

شماره فکس

نوع (ثابت/همراه)	کد کشور	شماره فکس

آدرس ایمیل

اطلاعات ورود به کانادا

تاریخ و محل اولین ورود به کانادا

تاریخ	محل

قصد اولیه از ورود به کانادا

دلیل اصلی	دلایل دیگر

تاریخ و محل آخرین ورود به کانادا

تاریخ	محل

در صورت لزوم شماره ویزیتور رکورد، مجوز تحصیلی، مجوز کار و غیره

تحصیلات در کانادا

جزییات تحصیل مورد نظر در کانادا

نام موسسه آموزشی	سطح تحصیل	رشته تحصیلی	استان	شهر	نشانی

هزینه های تحصیل

شهریه	سکونت و غذا	سایر هزینه ها	وجوه در دسترس به دلار کانادا	هزینه های تحصیلی و زندگی توسط چه کسی پرداخت می شود	سایر

آیا درخواست مجوز کار هم دارید؟

چه نوع مجوز کاری

آیا گواهی اِی کیو برای شما صادر شده است؟

مشخصات گواهی

شماره گواهی	تاریخ انقضای گواهی

تحصیلات

آیا بعد از دوره دبیرستان ادامه تحصیل داده اید؟

اطلاعات تحصیلات

تاریخ شروع	رشته و مقطع تحصیلی	نام موسسه آموزشی	تا تاریخ	شهر	کشور	استان

سابقه استخدامی

سوابق شغلی (از جمله دولتی) در 10 سال گذشته

تاریخ شروع	شغل فعلی	نام شرکت/ موسسه/سازمان	تاریخ پایان	شهر	کشور	استان/ایالت

سوابق شغلی (از جمله دولتی) در 10 سال گذشته

تاریخ شروع	شغل قبلی	نام شرکت/موسسه/سازمان	تاریخ پایان	شهر	کشور	استان/ایالت

پیشینه فردی

در دوسال گذشته مبتلا به سل بوده اید یا با افراد مبتلا ارتباط داشته اید؟

اگر پاسخ شما به سوالات بالا مثبت بوده است، توضیحات بیشتر را در این قسمت وارد کنید.

آیا بیماری جسمی یا روحی (روانی) دارید که نیاز به خدمات اجتماعی یا بهداشتی در کانادا داشته باشد؟

اگر پاسخ شما به سوالات بالا مثبت بوده است، توضیحات بیشتر را در این قسمت وارد کنید.

آیا بیش از مدت مجاز در کانادا مانده اید یا بدون مجوز کار یا تحصیل کرده اید؟